• رشته درمان تکمیلی بیشترین تواتر خسارت را در بین رشته های بیمه ای در صنعت بیمه داشته و با توجه به تنوع و سقف تعهدات بیمه نامه درمان تکمیلی میانگین تعداد خسارت هر بیمه شده در طول مدت یک سال می تواند بین 6 تا 10 فقره خسارت باشد.
• با توجه به اینکه فرهنگ ارائه و دریافت خدمات در این رشته ای بیمه ای در سالهای اخیر بصورت سنتی بوده ، قطعا پیاده سازی تحول دیجیتال در این بخش از صنعت بیمه با مقاومتهایی از سوی بیمه شدگان ، بیمه گران و مراکز درمانی مواجه میشود صرف نظر از اینکه سوء استفاده کنندگان از عدم شفافیت ، فرصتهای بسیاری برای انجام تخلفات متعدد دارند و تمایلی به پیاده سازی تحول دیجیتال در این زمینه را ندارند.
• درحال حاضر در رشته درمان تکمیلی عمدتا بخش صدور بیمه نامه و تولید حواله پرداخت بصورت الکترونیکی انجام میشود و ارتباط با مراکز درمانی و جمع آوری مستندات درمانی و کارشناسی اسناد و ثبت مبلغ خسارت در سامانه بیمه گری بصورت کاملا دستی و کاغذی انجام میشود.
• با توجه به پتانسیل های استفاده از فناوری های دیجیتال در دنیای امروز ، میتوان در رشته بیمه درمان تکمیلی، این روند را گسترش و توسعه داد.

2-  پتانسیلهای پیاده سازی تحول دیجیتال در رشته بیمه درمان تکمیلی

امروزه بسیاری از شرکت های بیمه در رشته درمان تکمیلی، به دنبال استفاده از فناوری های دیجیتال برای ارائه خدمات بهتر و بهبود کیفیت خدمات خود می باشند. برای مثال، بسیاری از شرکت های بیمه درمان تکمیلی، در حال راه اندازی دسترسی آنلاین و اپلیکیشن های موبایلی را برای ارائه خدمات بهتر و بهبود دسترسی به خدمات بیمه ای برای بیمه شدگان خود می باشند.

• به دلیل روند رو به رشد استفاده از فناوری های دیجیتال، بسیاری از بیمه گران در رشته بیمه درمان تکمیلی به دنبال توسعه راه حل های نوینی هستند که به طور مستقیم به کاهش هزینه های خود و همچنین بهبود کیفیت خدمات و رضایت بیمه شدگان منجر شود. برای مثال، برخی از شرکت های بیمه ، به دنبال توسعه راه حل هایی هستند که به طور خودکار اطلاعات درمانی بیمه شدگان را جمع آوری کنند و این اطلاعات را با دیگر ارائه دهندگان خدمات درمانی به اشتراک بگذارند تا به بهبود دسترسی به خدمات درمانی برای بیمه شدگان منجر شود.
• تحول دیجیتال و استفاده از فناوری های نوین، امکان جلوگیری از تقلب در بیمه درمان تکمیلی به میزان قابل توجهی افزایش می‌یابد. برخی از روش‌هایی که می‌توان برای جلوگیری از تقلب در بیمه درمان تکمیلی با استفاده از فناوری‌های دیجیتال به کاربرد عبارتند از ، احراز اصالت بیمه شده به روشهای الکترونیکی، با استفاده از فناوری‌های شناسایی هویت الکترونیکی می‌توان اصالت ادعای پوشش بیمه ای شخصی که نیاز به دریافت خدمات درمانی دارد را با اطمینان بالاتری احراز کرد و اطمینان حاصل کرد که فردی که ادعا می‌کند بیمه‌ شده شرکت بیمه است، واقعا همان فرد است. این روش می‌تواند شامل تایید هویت با استفاده از مطابقت اثر انگشت ، کارت ملی ، یا حتی تایید هویت بر اساس شناسایی چهره باشد.
• کنترل بسیار دقیق خدمات می تواند از پتانسیلهای تحول دیجیتال در این زمینه باشد ، درروشهای فعلی بیمه گر صرفا نام تعهد ، مانده سقف و فرانشیز مربوط را به مرکز درمانی جهت استفاده از خدمات اعلام می نماید ولی با سیستمهای الکترونیکی آنلاین میتوان ریز خدمات را با بررسی سوابق و محدودیتهای مختلف به مرکز درمانی اعلام نمود درحالی که از رفت و آمد آزار دهنده برای بیمه شده جلوگیری نمود مثلا برای بحث دارو که بیمه شدگان بیمه درمان برای استفاده از معرفی نامه درمان تکمیلی بدلیل عدم امکان بررسی های لازم برای صدور معرفینامه تقریبا در همه موارد غیر از چند بیمه گذار خاص پس از تهیه دارو توسط بیمه شده و تسویه با داروخانه ، ارائه مدارک و مستندات به بیمه گر بررسی و جبران میشود این درحالی است که دارو و سایر موارد مهم همچون دندانپزشکی و غیره امکان بررسی آنلاین و بدون نیاز به تایید حضوری اسناد توسط بیمه گر با استقرار سامانه های دیجیتال با کمترین خطا را خواهند داشت.
• بایگانی دیجیتال و اطلاعات در دسترس ، در روشهای فعلی با هزینه بسیار هنگفتی مدارک درمانی مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد با بیمه گران توسط بیمه شده و بیمه گر جمع آوری شده و پس از مراجعات حضوری کارشناسان ارزیاب ، مدارک بررسی و مورد تایید ، اعلام نقص یا خارج از تعهد اعلام میشود که موارد اعلام نقص شده نیز مستلزم صرف زمان و هزینه برای تکمیل در مراجعات حضوری خواهد بود پس از نهایی شدن مستندات و پرداخت خسارات برآوردی ، این بار نیاز به صرف هزینه بابت اشغال زونکن ، کمد بایگانی و فضای اداری برای نگهداری این اسناد به لحاظ نیاز به استفاده احتمالی در آینده خواهیم داشت و نهایتا بعد از یکسال ، نیاز به صرف هزینه جهت بسته بندی ، حمل و نگهداری در بایگانی راکد شرکت بیمه برای چند سال متوالی ، نهایتا صرف هزینه برای معدوم نمودن بایگانی هایی که عملا با وجود نگهداری طولانی مدت آنها ، دسترسی به اسناد آن غیر ممکن بوده است.

در بایگانی دیجیتال اسناد بصورت الکترونیکی چه متن و چه تصویر در فضای مجازی بایگانی میشوند و بیمه شده و هر شخصی که بر اساس دسترسی های اعطا شده نیاز به مشاهده آن داشته باشد و در هر لحظه بدون محدودیت زمانی و مکانی امکان استفاده از این داده  ها را خواهد داشت ، هزینه دیجیتالی شدن این اطلاعات و نگهداری آنها در سرور شرکتهای بیمه در قبال آورده های این روش و هزینه های بایگانی به روش فیزیکی عملا ناچیز و نزدیک صفر است.

از طرفی داده های بایگانی فیزیکی برای تحلیل و بررسی نیاز به نیروی انسانی دارد و احتمال کشف تخلف در مدارک بایگانی شده بسیار کم بوده ولی در بایگانی دیجیتال سیستمهای هوش مصنوعی و ماشین های یاد گیرنده میتوانند با تحلیل داده ها نسبت به روند انحراف هزینه ها و تخلفات احتمالی گذشته هشدارها و گزارشات لازم را ارائه نمایند و پتاسیل دیگر بایگانی دیجیتال ایجاد خودکار پرونده سلامت بیمه شدگان برای پایش سلامتی بیمه شدگان می باشد.

• حذف تردد بسیار بیماران برای دریافت خدمات درمانی در روشهای دیجیتال محور میتواند از هزینه های درمان بیمه شدگان کاسته و شفافیت بیشتری را در بررسی این هزینه ها اعمال نماید چرا که در روشهای فیزیکی فعلی هر شخص فاقد بیمه درمان تکمیلی به راحتی میتواند به جای شخص بیمه شده به مراکز درمانی مراجعه نموده و از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده نماید ، برخلاف ذهنیت موجود که در روشهای الکترونیکی دست بیمه شده برای انتقال خدمات درمانی تحت پوشش خود به افراد غیر بیمه شده باز است ، این امر میتواند در لحظه پذیرش به روشهای مختلف الکترونیکی ، غیر از اعتماد به کاربر پذیرش مرکز درمانی ، احراز شود و اگر بیمه شده بداند با استفاده شخص دیگری از پوشش بیمه ای اطلاعات ایشان در پرونده سلامت شخصی ایشان مخدوش خواهد شد دیگر تمایلی به در اختیار گذاشتن پوشش بیمه ای خود به دیگران نخواهد داشت ، از سویی با تحلیل هوش مصنوعی مغایرت آیتمهای سلامتی بیمه شده میتواند هشدارهای لازم را برای تحت نظر گرفتن بیمه شده توسط بیمه گر را صادر نماید.
• با توجه به هزینه بالای استفاده از خدمات درمانی در منزل ، بیمه گران از جبران هزینه های این نوع خدمات سرباز می زنند و به همین دلیل بیمه شدگان جهت دریافت خدمات درمانی با پذیرش تبعات منفی آن به مراکز درمانی مراجعه می کنند در صورتی که با وجود خدمات دیجیتال در بیمه درمان در اپلیکیشن بیمه شده و مراکز درمانی ، به راحتی میتوان خدمات را در محل مورد نظر بیمه شده ارائه نمود و سهم بیمه شده و شرکت بیمه و سایر موارد را به راحتی محاسبه و به هر طرف اختصاص داد ، در اینصورت هیچ هزینه اضافی به بیمه گر تحمیل نمیشود و تمامی هزینه های درمانی بر اساس تعرفه های مصوب و توافق شده محاسبه میشود و از طرفی مرکز درمانی بعنوان مزیت رقابتی خدمات خود را در محل مورد نظر بیمه شده ارائه نموده و از طرفی بیمه شده صرفا هزینه خدمات غیر درمانی اضافی را متحمل شده است نه اینکه کل صورتحساب خارج از تعهد شده باشد ، از طرفی در سامانه های الکترونیکی برای دریافت این خدمات میتوان بر اساس شرایط بیمه شدگان الگوهای گروهی خاص و مربوط به خودشان را تعریف نمود که بدلیل تسهیل در استفاده از این نوع خدمات ، فراوانی استفاده از آنها افزایش پیدا نکند.
• نسخ الکترونیکی از دیگر پتانسیلهای تحول دیجیتال در بیمه های درمان تکمیلی است که با راه اندازی نسخ الکترونیکی بیمه های پایه عملا در بیمه های تکمیلی تفاوتی رخ نداد چرا که قبلا برگه دفترچه بیمه پایه و صورتحساب مرکز درمانی بعنوان اهم مستندات بیمه درمان تکمیلی مطالبه میشد و در حال حاضر این دو مستند بصورت یکجا از طرف مرکز درمانی چاپ و به بیمه شده جهت تحویل به بیمه گر ارائه میشود و عملا چاپ دفترچه بیمه پایه جمع آوری شده ولی فرایند کاغذی همچنان برای بیمه شدگان تکمیلی ادامه دارد ، لذا با اتصال آنلاین سامانه بیمه گری شرکت های بیمه به مراکز درمانی این امر میتواند بصورت کامل منجر به حذف کاغذ در فرایند پذیرش و جبران هزینه های درمانی بیمه شدگان در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد شود و از رفت و آمدهای بسیار بیمه شدگان و مراکز درمانی و تخلفات و مغایرتهای احتمالی مرتبط کاسته شود.
• سیستم‌های خودکار کشف تقلب ، بر اساس یک گزارش پژوهشی منتشر شده با عنوان “مرور نظام مند بر الگوریتمهای داده کاوی مورد استفاده برای کشف تقلب در رشته بیمه های درمان” از سوی پژوهشکده بیمه در پاییز سال 1400 طبق برآورد خوشبینانه کارشناسان داخلی، تقلب در رشته درمان برای صنعت بیمه ایران بین 10 تا 15 درصد برآورد شده است که این میزان حدود 5.000 میلیارد تومان بر اساس آمار خسارت رشته درمان در سال 1401 می باشد ، قطعا با هیچ تحولی نمیتوان این میزان تخلف را به صفر رساند ولی با تحول دیجیتال هرسهمی که از این مبلغ کاسته شود قطعا عایدی قابل توجهی برای صنعت بیمه خواهد بود . با استفاده از الگوریتم‌های یادگیری ماشین و هوش مصنوعی، سیستم‌هایی طراحی شده که به صورت خودکار مستندات مشکوک را شناسایی و بررسی کنند. این سیستم‌ها می‌توانند الگوهای تقلبی را بر اساس تجربیات گذشته یاد بگیرند و به مرور زمان بهتر عمل کنند.
• استفاده از اینترنت اشیاء و امکانات تلفن همراه و ساعت هوشمند بیمه شده ، به عنوان روشی برای کاهش ریسک در بیمه درمان تکمیلی می‌تواند موثر باشد. این دستگاه‌ها می‌توانند اطلاعات مربوط به سلامت و رفتار و موقعیت مکانی فرد را به صورت خودکار و بلافاصله به شرکت بیمه ارسال کنند، که می‌تواند در افزایش اطلاعات پرونده سلامت بیمه شدگان موثر بوده و با هشدار به بیمه شده مبنی بر احتمال بروز برخی از بیماری ها ، نسبت به پیشگیری از آن اقدامات لازم را بعمل آورند.
• پلتفرم‌های همکاری بین بیمه‌گران،با ایجاد پلتفرم‌های مشترک بین شرکت‌های بیمه می‌تواند در کاهش تخلف و تقلب کمک کند. این پلتفرم‌ها می‌توانند اطلاعات مربوط به تقلب‌های شناسایی شده در بین شرکت‌های بیمه را به اشتراک بگذارند و از این طریق باعث شوند شرکت‌های بیمه بهتر بتوانند تقلب‌ها را شناسایی و مقابله کنند و بیمه شدگان متخلف در لیست سیاه دریافت خدمات قرار گیرند و از طرفی از ارائه یک پرونده خسارت به شرکتهای مختلف بیمه جلوگیری نماید.

در کل، تحول دیجیتال و استفاده از فناوری‌های نوین می‌تواند به طور قابل توجهی در کاهش هزینه ها و افزایش خدمات و بهره وری در بیمه درمان تکمیلی و نهایتا افزایش رضایتمندی بیمه شدگان کمک کند.

به طور کلی، بهره برداری از پتانسیل های تحول دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی، باعث بهبود دسترسی به خدمات درمانی ، کاهش هزینه های بیمه درمان تکمیلی و افزایش کیفیت خدمات می شود. با این حال، برای مواجهه با چالش های موجود نیاز به آگاهی و توانمندی های لازم برای مدیریت این چالش ها و بهره برداری بهینه از تحولات دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی وجود دارد.

• یکی از چالشهای مهم مطرح در تحول دیجیتال در بیمه درمان ، مسائل حریم خصوصی و امنیت اطلاعات می باشدکه ممکن است با استفاده از فناوری های دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی به وجود آیند، باید به دقت مدیریت شوند ، امر حریم خصوصی و امنیت اطلاعات در فرایند فیزیکی و دستی فعلی بسیار ناایمن و با درجه حفاظت پایین است ولی با توجه به اینکه از دسترسی افراد مختلف در فضای مجازی به داده های بیمه شدگان اطلاع دقیقی نداریم این امر میتواند به نگرانی ذهنی و چالشی برای بیمه گران و بیمه شدگان تبدیل شود.
• با پروتکل‌های امن ارتباطی، با استفاده از رمزنگاری اطلاعات و پروتکل‌های ارتباطی امن می‌توان موانعی برای دسترسی به اطلاعات حساس بیمه‌گذاران ایجاد کرد و از سوء استفاده از این اطلاعات جلوگیری کرد تا بیمه شدگان و بیمه گذاران و بیمه گران با اعتماد کامل از این سامانه ها بهره برداری نمایند در صورتی که این امر در بایگانی فیزیکی که بخشی از اطلاعات از دسترس خارج شود امری غیر ممکن است.
• همچنین، نیاز به آموزش و آگاهی بیشتر کاربران از فناوری های دیجیتال و نحوه استفاده از آنها نیز از جمله چالش های موجود است که باید مدیریت شود ، آموزش و افزایش آگاهی بیمه شدگان ، بیمه گذاران ، مراکز درمانی ، کارشناسان ارزیاب و کارکنان بیمه گران در مورد انواع تقلب‌ها و راه‌های مقابله با آن‌ها و تبعات درج این تخلفات در پرونده سلامتی بیمه شدگان نیز می‌تواند در کاهش تقلب در بیمه درمان تکمیلی موثر باشد. برنامه‌های آموزشی و اطلاع‌رسانی می‌توانند به افراد کمک کنند تا بهتر بتوانند از خدمات درمان تکمیلی استفاده کنند و نارضایتی بیمه شدگان از خدمات درمانی دریافتی کاسته شود.